A Endometriose

Endometriose: mais de 200 anos de estudo e evolução

Apesar de ser a doença da mulher moderna do século XXI, a endometriose apresentou seus primeiros sinais de prejuízo à saúde feminina em meados dos anos 1800, quando passou a ser alvo de pesquisa e compreensão de estudiosos da saúde.

A maioria dos estudos credita a Carl Von Rokitansky, em 1860, na Alemanha, a primeira descrição sobre a endometriose, a partir da visualização de tecido semelhante ao endométrio em peças de necrópsia. Outros autores referem como primeira citação à doença uma descrição feita por Disterweg, em 1883.

Entretanto, segundo o estudioso V. J. Knapp, o primeiro autor que descreveu detalhadamente o comprometimento ovariano da endometriose foi Tailford, em 1765 e, em 1779, Hoctin citou que a dor intensa seria o principal sintoma da doença. Em 1896, Cullen a descreveu como “fibroses de septo reto-vaginal que contém mucosa uterina.”

Somente em 1921, Sampson descreveu a endometriose como é conhecida atualmente, “presença ectópica de tecido que possui estrutura histológica e funcional da mucosa uterina”, sugerindo a menstruação retrógrada como provável origem. Sua teoria foi baseada na observação de sangue refluindo pelas tubas uterinas em mulheres operadas durante a menstruação, verificando também fragmentos de endométrio no interior das trompas. Além disso, sugeriu que, apesar de benigna, a doença apresentava potencial de invadir órgãos adjacentes, distorcendo a anatomia pélvica.

Informação: o melhor remédio contra a endometriose

Cuidado, disciplina e atenção contínua. Estas são as três principais medidas a serem tomadas para prevenir e tratar a endometriose, que acredita-se atingir cerca de sete milhões de mulheres apenas no Brasil.

Uma das doenças mais comuns que atingem mulheres em idade reprodutiva, a endometriose é atualmente considerada a “doença da mulher moderna”, reflexo do comportamento feminino de hoje, que escolhe ter menos filhos, engravida mais tarde e, principalmente, é submetida diariamente a altos níveis de estresse, prejudiciais à saúde.

A melhor forma de prevenir e tratar a endometriose é o conhecimento. Por isso, o Centro de Endometriose São Paulo convida você a saber mais sobre a doença, evitando incidentes desagradáveis e conservando a saúde do seu organismo. Informe-se agora mesmo!

Seu corpo: conheça para cuidar bem

Para prevenir e identificar qualquer alteração em seu corpo, é importante que você conheça ele. Saber como é composto, suas peculiaridades e suas funções alertam você quando algo não está bem, quando é preciso procurar um especialista. Se quanto ao corpo, no geral, esse conhecimento é fundamental, ao se falar em anatomia feminina, essa máxima é ainda mais imprescindível. Por isso, o Centro Endometriose São Paulo apresenta à você o seu corpo.

Muito prazer! Este é o seu corpo
Região baixa do abdômen, na pelve estão os órgãos genitais femininos, ou seja, a vagina, o útero, os ovários e as tubas uterinas.

O útero começa a se desenvolver na puberdade, quando sua camada interna, o endométrio, passa a ser estimulada por hormônios, causando mensalmente a menstruação. As tubas uterinas ligam os ovários ao útero e, normalmente, estão posicionadas de modo a favorecer a captação do óvulo após sua liberação pelo ovário.

O ovário, por sua vez, é um pequeno órgão ovóide, localizado na parede lateral da pelve, e tem uma função importante: produzir os hormônios estrógeno e progesterona. Em sua superfície estão os folículos ovarianos, responsáveis pela produção dos óvulos, células reprodutoras femininas. Quando a mulher nasce, a quantidade de folículos presentes em seu ovário já está determinada. Após a puberdade, quando os hormônios da hipófise (glândula localizada no cérebro) começam a estimular os ovários a produzir os hormônios sexuais – estrógeno e progesterona -, a cada mês, cerca de 1000 folículos se desenvolverão, mas somente um produzirá um óvulo maduro e com capacidade reprodutiva.

O estrógeno, produzido pelo ovário, é responsável por estimular o crescimento do endométrio (tecido que reveste a parte interna do útero), preparando-o para a gestação ou descamação mensal, esta última, mais conhecida como menstruação. Além disso, conduz o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, como crescimento das mamas, pilificação (crescimento de pelos) e definição das formas do corpo feminino. Já a progesterona é responsável pela diferenciação e especialização do endométrio, além de manter as gestações iniciais.

​Afinal, o que causa a endometriose?

Essa é a grande questão: se você souber a causa, é possível prevenir e agilizar o tratamento da endometriose, não é mesmo?

Assim, diversas teorias foram propostas para explicar a causa da endometriose, mas nenhuma conseguiu esclarecer totalmente a origem da doença. Por isso, acredita-se que a associação de vários fatores causais seja a forma mais fácil de explicá-la. Conheça os principais:

Origem Müleriana
Proposta inicialmente por Von Recklinghausen, em 1896, e depois por Russell, em 1899, foi a primeira teoria apresentada para explicar a endometriose, sugerindo a existência de células originárias do ducto de Müller (resquício embrionário da mulher) que se desenvolveriam no endométrio. Atualmente é questionada, já que a localização anatômica da endometriose não se relaciona apenas com as vias originadas pelos ductos de Muller.

Metaplasia Celômica
Em 1919, Meyer propôs a transformação do epitélio celomático em glândulas e estroma endometriais, a partir de estímulos hormonais. Assim, células indiferenciadas, se transformariam em células de endométrio causando a endometriose. Atualmente, essa é a teoria mais aceita para explicar a endometriose em ovário, septo retovaginal e intestino, além dos casos de endometriose fora da cavidade abdominal.

Menstruação Retrógrada
Proposta por Sampson em 1921, representa uma das principais e mais aceitas teorias para explicar a origem da endometriose. Sugere a presença de fluxo menstrual retrógrado através das tubas uterinas e o implante e adesão destes fragmentos de endométrio no peritônio (tecido de revestimento externo dos órgãos).

A teoria da Menstruação Retrógrada é a mais aceita para explicar os focos de endometriose no peritônio, embora não esclareça os focos de endometriose à distância, como em cicatriz cirúrgica, pulmão ou cérebro. Outro fato curioso é que, apesar da menstruação retrógrada ser observada em até 90% das mulheres, nem todas desenvolvem a doença.

Disseminação Linfática e Hematogênica
Por algum tempo, essa teoria foi utilizada para explicar a presença da endometriose à distância (ou seja, em regiões corpóreas que não compõem o aparelho reprodutor feminino, como parede abdominal, região inguinal, pulmão, cérebro, entre outros). No entanto, hoje não é aceita pois nunca conseguiu ser comprovada.

Teoria Hormonal
Atualmente aceita para explicar a manutenção e a disseminação da endometriose, bem como justificar o tratamento com medicações anti-estrogênicas em mulheres diagnosticadas com a doença, baseia-se na dependência dos implantes de endometriose ao estrógeno para se desenvolver.

Essa teoria ainda destaca os fatores relacionados à doença, como primeira gestação tardia – que estimula o aumento de ciclos menstruais -, a baixa frequência de endometriose fora da fase reprodutiva, a melhora na gestação e a variação cíclica dos sintomas de acordo com a fase menstrual, além da manifestação da doença em homens submetidos a tratamentos com estrogênios.

Teoria Imunológica
Weed e Arguembourg (1980) foram os primeiros a sugerir um distúrbio imunológico para explicar o desenvolvimento da endometriose. A partir de então, muitos estudos têm relacionado a doença às alterações específicas da imunidade, que diminuiriam as chances do organismo se defender de células de endométrio que se implantariam nos tecidos e desenvolveriam a endometriose.

Enigma autoimune
Vários estudos defendem essa teoria. Sabe-se que a endometriose apresenta um componente ligado à diminuição das defesas do organismo, já que várias alterações no sangue ligadas à inflamação seriam responsáveis pela redução da imunidade. Além disso, há diversos aspectos comuns entre as doenças autoimunes e a endometriose que confirmam essa teoria, tais como:

• É um processo que envolve vários órgãos
• Ocorrência familiar, base genética
• Preponderância em mulheres
• Fatores ambientais
• Dano tecidual (apoptose)
• Anormalidades em linfócitos
• Associação com outras doenças imunológicas, como o hipotireoidismo

Angiogênese
O desenvolvimento de novos vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes, processo conhecido como angiogênese, representa um ponto importante na manifestação da endometriose. Isso porque, semelhante às metástases tumorais, os implantes de endometriose precisam de novos vasos sanguíneos para garantir a oxigenação e o suprimento nutricional necessários ao seu crescimento. Assim, foi observada a presença de vários fatores que aumentam a vascularização em mulheres com endometriose, com destaque para o VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), justificando a agressividade da doença.

Fatores Ambientais
Várias substâncias encontradas na natureza, ou provenientes da ação do homem, apresentam atividade estrogênica. As mais estudadas atualmente relacionadas à endometriose são as dioxinas, em especial, o TCDD (2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina), referência de compostos de hidrocarbonos aromáticos halogenados.

Outros estimulantes não-naturais da produção de estrogênio são os componentes fenólicos usados na fabricação de pesticidas e plásticos policarbonados, que adquirem atividade estrogênica quando cloretados.

Fatores Genéticos
É cada vez maior a busca por uma causa genética que explique a presença da endometriose. Em 1980, ocorreu a primeira argumentação de que a doença era mais frequente em mulheres com parentes diagnosticadas, em algum momento, com endometriose. Em 1994, um estudo apontou índices de 4% a 6% de acometimento familiar nas portadoras de endometriose e, em 2005, outro estudo defendeu o aumento do risco de manifestação entre 5% e 8% de pacientes com parentes de primeiro grau diagnosticadas com a doença.

Ainda em 2005, um estudo australiano analisou 1176 casos de irmãs gêmeas com endometriose e observou uma alteração genética no cromossomo 7, justificando que de fato há maior propensão genética para a doença.

Teoria Iatrogênica
Em 1949, o pesquisador Javert defendeu que a presença da endometriose deveria ser explicada pelo conjunto de teorias, incluindo a disseminação hematogênica, a linfática, a retrógrada e por extensão direta do endométrio.

Entenda os sintomas da endometriose

A endometriose é invisível, mas os sinais de sua presença no organismo são, na grande maioria das vezes, bem perceptíveis, manifestando-se por meio dos seguintes sintomas:

• Cólica menstrual
• Infertilidade
• Dor na relação sexual, descrita na profundidade da vagina (no fundo da vagina)
• Alterações no intestino na época da menstruação, em casos de endometriose que envolve a região (apresentando sintomas como diarreia, intestino preso, sangramento anal)
• Alterações na bexiga e vias urinárias na época da menstruação, em casos de endometriose que envolve o aparelho urinário (percebidas pelo aumento no volume das micções, dor ao urinar ou sangramento na urina, por exemplo)
• Dor contínua, independente da menstruação, principalmente em casos de endometriose mais avançada, com grande quantidade de aderências nos órgãos pélvicos

É importante lembrar que a quantidade de sintomas não tem relação com o volume e a intensidade da doença. Isso significa que nem sempre mulheres com muitos sintomas apresentam o grau mais severo da endometriose.

Cólica Menstrual

Considerada um dos mais frequentes sintomas da endometriose, pode ser classificada em diferentes graus:

• Leve: quando a paciente não precisa usar medicamentos para minimizar os sintomas
• Moderada: quando a paciente precisa de medicamentos, suficientes para melhorar a dor
• Severa: quando a paciente não tem qualquer melhora dos sintomas, mesmo consumindo medicamentos
• Incapacitante: quando a paciente tem dores tão intensas que a incapacitam de exercer atividades diárias, necessitando de internações hospitalares para aliviar incômodos ou mesmo para tratar outros sintomas, tais como náuseas, vômito, diarreia, febre ou cefaleia.

É importante esclarecer mais uma vez que a intensidade da dor não tem relação com a quantidade ou o grau da endometriose.

Em relação aos fatores de risco que poderiam influenciar no grau das cólicas menstruais, alguns estudos demonstraram que a idade precoce da primeira menstruação, períodos menstruais prolongados, tabagismo, obesidade e consumo de álcool poderiam estar associados a ocorrências mais severas.

Dor Crônica ou Acíclica
É uma dor que persiste por pelo menos seis meses, não associada ao ciclo menstrual. Acredita-se que os fatores que causam a dor sejam decorrentes dos focos da doença ou secundários a alterações dos tecidos, por conta dos processos aderenciais e fibrose.

A presença de aderências pélvicas e o número de intervenções cirúrgicas contribuem para piorar os incômodos deste sintoma.

Dor nas Relações Sexuais
Vários estudiosos apontaram este tipo de dor como um dos mais frequentes em mulheres vítimas da endometriose, acometendo os ligamentos útero-sacros, região retrocervical, septo retovaginal e regiões intestinais baixas, como reto e sigmoide. Outros explicaram a associação entre a severidade da dor à relação sexual e o grau de infiltração da endometriose.

Alterações Urinárias Cíclicas
São alterações urinárias relacionadas principalmente ao período menstrual. A endometriose que acomete a região urinária – atingindo a bexiga – costuma manifestar-se por dor abdominal baixa, aumento da frequência das micções, dor ao urinar, sangramento urinário ou infecções urinárias de repetição. Os sintomas podem aparecer em qualquer fase do ciclo, mas torna-se mais intenso no período pré-menstrual e menstrual.

Alterações Intestinais Cíclicas
Relacionadas principalmente ao período menstrual. Geralmente, os sintomas intestinais aumentam na menstruação, sendo mais intensos quando a endometriose envolve regiões como intestino (reto e sigmoide), ligamentos útero-sacros, região retrocervical e septo reto-vaginal.

Clinicamente, a mulher com doença profunda pode apresentar queixa de dor pélvica, dor nas relações sexuais, além de sintomas específicos relacionados à região intestinal, como dor durante a evacuação, diarreia e sangramentos anais cíclicos. Tais variações dependerão da extensão e profundidade da doença.

Infertilidade
Hipóteses de que a endometriose cause infertilidade ou diminua a fecundidade ainda são controversas. Apesar de existirem evidências que demonstram associação entre a doença e a infertilidade, uma relação de causa e efeito ainda não foi estabelecida. Questões como qual o melhor tratamento para infertilidade associada à endometriose ou se a doença realmente apresenta relevância quando o principal sintoma é a infertilidade, ainda são discutidas.

Em mulheres com menos de 35 anos, a taxa de fecundidade mensal é de cerca de 12-15%. No entanto, em pacientes com endometriose, este número tende a cair: de 2% a 10%. A prevalência da endometriose em mulheres em idade reprodutiva é estimada entre 6% e 44%. Estudos recentes sugerem que 25% a 50% das mulheres inférteis apresentam endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis, fato atribuído a alterações imunológicas, hormonais e sistêmicas.

Vários mecanismos tentam explicar como a endometriose diminui mensalmente as taxas de fecundidade. A justificativa mais provável é o dano anatômico pélvico, principalmente em casos de doença avançada, além de deficiências ovarianas, alterações do ambiente peritoneal, falhas de implantação e maiores taxas de abortos precoces.

Leia mais sobre Infertilidade clicando aqui.

Anormalidades Endócrinas

Foliculogênese Anormal
Mulheres com endometriose apresentam irregularidades na produção de folículos no organismo. São portadoras de níveis hormonais anormais, alterando e diminuindo o crescimento folicular, além de registrar uma fase folicular que tende a ser mais curta.

Anovulação
Algumas pacientes são anovuladoras (sem ovulação, os ovários falham e não liberam um óvulo) ou portadoras de algum grau importante de oligo-ovulia. Outras podem apresentar ciclos menstruais regulares, níveis normais de estradiol (hormônio sexual predominante, presente nas mulheres) e progesterona, portanto, com foliculogênese e luteinização (produção de corpo-lúteo, estrutura que se forma no local de um folículo ovariano após liberaração de um óvulo) normais, mas o fenômeno de liberação do oócito (células germinativas femininas ou células sexuais produzidas nos ovários) a partir do folículo dominante não ocorre, mesmo após o pico de LH (hormônio luteinizante), constituindo a chamada síndrome do folículo luteinizado não-roto (LUF).

Em 60% das pacientes com endometriose, a função do corpo lúteo é inadequada, podendo resultar em infertilidade ou abortamento precoce.

Endometriose: manifestação em diversas áreas do organismo

A endometriose é um tecido semelhante ao endométrio, localizado dentro do útero, só que fora deste órgão. Representa uma doença progressiva e muito agressiva quando não tratada adequadamente. A maioria dos focos de endometriose estão na cavidade pélvica, podendo acometer:

• Ovários (causando os cistos de endometriose, também conhecidos como endometriomas ovarianos)
• Peritônio (tecido que recobre os órgãos)
• Tubas Uterinas
• Intestino ou regiões próximas a ele, como ligamentos localizados atrás do útero (útero-sacros), atrás do colo uterino (região retrocervical) ou septo reto-vaginal (entre o intestino e a vagina).
• Vias urinárias: podendo acometer bexiga, ureteres e menos frequentemente, o rim.

Outros locais são menos frequentes, tais como:

• Apêndice
• Diafragma (músculo responsável por coordenar os movimentos respiratórios)
• Cicatrizes de cirurgias anteriores, principalmente cesáreas
• Pulmões
• Cérebro
• Nervos
• Septo Nasal

Todo mês, assim como o endométrio tópico – aquele localizado dentro do útero -, os focos de endometriose são estimulados pelo estrogênio a se desenvolver e, consequentemente, a aumentar. Assim, na época da menstruação, os focos estimulados sangrarão e ocasionarão uma inflamação acentuada no local acometido, que culminará em:

• Processos de dor (principalmente menstrual, na forma de cólica)
• Infertilidade (pela inflamação intensa, que acarreta na formação de aderências entre os órgãos e distorção da anatomia normal)
• Sintomas mais específicos que dependem da localização da doença

Endometriose: fatores que estimulam a doença

Embora ainda não tenha origem cientificamente comprovada, sabe-se que a endometriose é estimulada por alguns fatores de risco, que contribuem para que a mulher desenvolva a doença, mesmo que muitos deles ainda dependam de comprovação especializada.

Conheça os principais fatores de risco que estimulam o aparecimento e desenvolvimento da endometriose:

Idade
A endometriose apresenta relação importante com a idade, limitada principalmente ao período entre a primeira e a última menstruação (menacme). Apesar de existirem relatos de casos de endometriose em mulheres que nunca menstruaram e naquelas que já estão na menopausa, a grande maioria dos estudos demonstra forte associação entre endometriose e idade reprodutiva.

Em 1999, dois autores (Propst e Laufer) demonstraram que 50% das adolescentes que sofrem com cólicas menstruais, e não melhoram após tratamento especializado, são diagnosticadas com endometriose.

No passado, vários autores acreditavam, equivocadamente, que a idade de maior risco para manifestação da endometriose era aquela do momento do diagnóstico. No entanto, sabe-se atualmente que o diagnóstico definitivo (realizado através de biópsia do tecido durante um procedimento cirúrgico), pode ser protelado por vários anos.

Isto acontece por conta da grande quantidade de medicamentos à disposição e que, indiretamente, por melhorarem os sintomas da doença, retardam a obtenção do diagnóstico definitivo. Alguns autores chegaram a mostrar que o intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico conclusivo da endometriose pode variar de 8 a 10 anos.

Raça
Atualmente, acredita-se que a maioria das pacientes com endometriose seja da raça branca, porém, ainda não é um dado conclusivo. Outros estudos demonstraram ocorrência comum da endometriose em mulheres orientais, mas também sem grandes comprovações.

Grau de instrução e condição sócio-econômica
Vários autores demonstraram que as mulheres com endometriose tendem a apresentar melhor condição sócio-econômica e alto grau de instrução.

Não se sabe ao certo o motivo desta associação, mas acredita-se que estas mulheres estariam sujeitas a altos níveis de estresse, gerando maior distúrbio da parte imunológica e, portanto, maiores chances de desenvolver a endometriose.

Outra razão seria uma avaliação mais minuciosa e precoce dos sintomas de dor e infertilidade, com maior probabilidade de diagnóstico entre este grupo de pacientes, além destas mulheres apresentarem uma tendência maior em terem menos filhos e em protelar mais a gravidez em prol do sucesso profissional.

Gestação
Acredita-se que o atraso para engravidar e o menor número de filhos, características das mulheres modernas, representam fatores de risco para a ocorrência da endometriose. Isso porque estas posturas estão associadas à maior ação dos estrógenos por mais tempo na vida da mulher, já que a gravidez representa um período de predomínio da progesterona, hormônio contrário ao estrogênio.

Fumo
Mulheres tabagistas, acostumadas a fumar mais de vinte cigarros por dia, têm níveis de estrogênio menores e, teoricamente, menos risco para endometriose. No entanto, vários estudos controlados mostram resultados conflitantes além destas mulheres estarem mais sujeitas a doenças pulmonares crônicas e câncer de pulmão.

Sedentarismo
Vários estudiosos destacaram os benefícios dos exercícios físicos para prevenir a manifestação da endometriose, caso sejam praticados desde cedo e regularmente, por ao menos duas horas semanais.

Os exercícios aeróbicos aumentam a produção de endorfina, que inibem o GnRH (hormônio produzido pelo hipotálamo que estimula a produção de estrógeno pelo ovário) e, consequentemente, reduzem a produção de estrógenos ovarianos, alimento da endometriose. Além disso, o exercício aeróbico melhora a imunidade feminina, combatendo a evolução da doença.

Antecedentes Familiares
Diversos estudiosos acreditam que existe uma predisposição genética para o desenvolvimento da endometriose. Alguns relatam índices de 4 a 6% de acometimento familiar nas portadoras da doença.

Acredita-se que a hereditariedade da endometriose pode ser explicada não só pela mesma herança genética, mas também por semelhanças no estilo de vida.

A endometriose pode causar uma série de problemas na saúde da mulher, entretanto, diagnosticada no princípio, pode ser tratada e revertida. Mas como saber se você tem a doença?

A investigação inicial da presença de endometriose é feita por meio da avaliação de sintomas clínicos. Aqui, uma questão deve ficar bem clara: o grau de severidade da doença não está relacionado com a quantidade dos sintomas. Isso significa que mulheres com sintomas de forte intensidade nem sempre apresentam a endometriose em estágios mais avançados. O mesmo acontece para aquela mulher que não tem sintomas. Às vezes esta mulher pode ter endometriose nas suas formas mais severas.

Os principais sintomas são a cólica menstrual, a dor não relacionada ao período menstrual (que pode ocorrer no meio do ciclo ou durante todo o ciclo), a dor nas relações sexuais, principalmente descritas na profundidade, a infertilidade (saiba mais no item “Infertilidade”) e as alterações do ritmo intestinal e da urina na época da menstruação.

Depois, para ter certeza da presença da endometriose no organismo, os especialistas podem realizar dois tipos de diagnóstico: clínico (através da avaliação dos sintomas e exame ginecológico) e por métodos de imagem. Entenda agora cada um deles.

Diagnóstico Clínico
A certeza da endometriose no organismo, ou seja, o diagnóstico definitivo, é conseguido apenas via procedimento cirúrgico, por meio da realização de uma biópsia, retirando e analisando parte do tecido comprometido.

No entanto, atualmente, existem outras formas de avaliar a manifestação da doença, tais como a presença de um quadro clínico favorável (que aponte sintomas combinados da endometriose), exame físico bem conduzido, exames laboratoriais e métodos de imagem.

Exame Físico
Consiste em uma avaliação ginecológica minuciosa. Conduzido por um profissional especializado, o exame de toque vaginal é uma das mais representativas maneiras de diagnosticar a presença de endometriose, permitindo avaliar, ainda, a posição do útero e sua mobilidade, o volume dos ovários, dor à mobilização do útero e nódulos no fundo da vagina.

Diagnóstico Laboratorial
Grande parte dos estudos atuais sobre a endometriose busca encontrar um marcador ideal, capaz de diagnosticar a doença sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos. Vários marcadores têm sido investigados, porém nenhum mostrou-se específico para a endometriose.

Atualmente, o marcador tumoral Ca-125 é o mais utilizado para enfatizar a suspeita de endometriose, devendo ser colhido preferencialmente em duas épocas específicas do ciclo menstrual: entre o 1º e 3º dias (durante a menstruação) e no 10º dia (época pós-menstrual). A análise do diagnóstico correlaciona os resultados das amostras dos dois períodos colhidos. No entanto, a dosagem deste marcador não é específica para esta doença e por isso resultados normais não excluem a presença de endometriose e resultados alterados podem acontecer ainda em mulheres com cistos de ovário, miomas, adenomiose, gravidez e tumores de fígado e ovário.

Preparo Intestinal no Ultrassom Transvaginal
A ultrassonografia transvaginal é realizada após um preparo intestinal – iniciado na véspera e complementado no dia do exame – que tem por objetivo eliminar os resíduos fecais e gases eventualmente presentes no intestino, atrapalhando a identificação das lesões de endometriose encontradas no reto, sigmoide regiões retrocervical e septo retovaginal.

Neste tipo de ultrassom são avaliadas as condições e qualquer alteração no útero, ovários, bexiga, ureteres distais, vagina e alças intestinais. É um exame dinâmico, que permite avaliar a mobilidade dos órgãos e possíveis aderências.

Quando há comprometimento do intestino pela endometriose, o ultrassom transvaginal é considerado o melhor método diagnóstico, justamente por ser menos invasivo, e superior em relação a outros exames – tais como colonoscopia e ressonância magnética nuclear -, já que possibilita a identificação precisa das camadas comprometidas da parede intestinal, o número e a localização de lesões, além da distância em relação ao ânus.

Sobre o preparo intestinal

• Na véspera de realização do exame, por volta das oito horas da manhã, tomar um comprimido de Dulcolax, via oral;
• Às 14h00, tomar um segundo comprimido de Dulcolax;
• Ingerir muita água e fazer uma dieta pobre em resíduos, ou seja, sem fibras, grãos, folhas verdes, frutas e vegetais com casca e bagaço;
• Manter a dieta no dia do exame;
• Mesmo após o laxativo ter surtido efeito, é importante eliminar e limpar o restante dos resíduos fecais que ainda permanecem no reto e sigmoide. Para isso, é necessária a realização de uma pequena lavagem intestinal com até 40 minutos de antecedência do exame, aplicando uma bisnaga de Phosfoenema, por via retal.
• Em caso de obstipação intestinal, este preparo deverá ser iniciado dois dias antes da data de realização do exame.

Ressonância Magnética da Pelve
A ressonância magnética da pelve é um bom método para avaliar e identificar componentes hemorrágicos típicos dos endometriomas, mapeando implantes de endometriose profunda em locais não acessíveis ao ultrassom e, principalmente, na avaliação de grandes aderências envolvendo os ureteres.

Assim como na ultrassonografia transvaginal, é muito importante preparar o intestino com antecedência para realizar a ressonância magnética da pelve e obter melhores resultados. É válido salientar que essa limpeza serve para eliminar gases e resíduos fecais, por meio de laxativos orais e da dieta pobre em resíduos, na véspera e no dia do exame.

Ultra-sonografia
O ultra-som tem grande importância na avaliação da endometriose da textura dos ovários, entre as principais regiões afetadas pela endometriose. Neles, é possível encontrar os endometriomas, cistos de endometriose que revelam, no ultrassom, um aspecto característico.

A endometriose pode se manifestar em outros órgãos e, infelizmente, o diagnóstico em regiões diferentes dos ovários é muito escasso, por conta das limitações tecnológicas. Entretanto, este quadro está prestes a mudar.

Isso porque, nos últimos anos, a evolução dos equipamentos e a experiência prática dos médicos permitiu, em alguns casos, a identificação de focos de endometriose em locais como intestino (reto e cólon sigmoide), bexiga, vagina e colo do útero.

Depois do ovário e do peritônio, o intestino é um dos locais mais frequentes para a manifestação da endometriose, somando cerca de 12% de todos os casos da doença. Assim, para efetuar o exame nessa região de maneira adequada, foi desenvolvido um exame específico, o ultra-som transvaginal com preparo intestinal, onde a paciente toma um laxante antes do procedimento, e com o intestino preparado, é possível localizar e mensurar melhor o foco da doença, determinando quais as camadas intestinais prejudicadas, indicando o tratamento ideal e facilitando o planejamento da cirurgia. Infelizmente ainda este exame é realizado por poucos profissionais habilitados, o que prejudica este diagnóstico de forma precisa.

O doppler é um recurso diagnóstico que complementa o ultrassom simples. Representa a análise do fluxo de sangue ao redor do tecido analisado e, por vezes, exclui doenças que possam ser confundidas com a endometriose.

Ressonância Magnética Nuclear
A ressonância nuclear magnética (RNM) é recomendada para complementar o diagnóstico da endometriose pélvica. As principais indicações estão relacionadas ao estadiamento da doença, ou seja, na maneira de avaliar a extensão da endometriose em relação ao órgão no qual se originou, e na análise de imagens duvidosas no estudo com o ultra-som. Permite a avaliação dos ovários, de alguns ligamentos, intestino e, eventualmente, de focos maiores no peritônio. A ressonância hoje em dia é uma alternativa ao ultra-som transvaginal com preparo intestinal, usado preferencialmente em mulheres virgens, mas ainda apresenta algumas limitações no diagnóstico preciso da endometriose.

Eco-colonoscopia
Indicado especialmente em casos de suspeita de endometriose envolvendo o intestino. Baseia-se na realização de um ultra-som por via transretal, associado a um exame de colonoscopia. Desta forma, tem-se uma imagem que pode indicar a presença da endometriose e permite, ainda, avaliar as camadas de intestino acometidas pela doença. No entanto é um exame mais invasivo quando comparado a outros exames como o ultra-som com preparo intestinal e a ressonância, além de estar limitado à avaliação apenas do intestino.

Endometriose e Menopausa

A endometriose ocorre em mulheres na idade reprodutiva, reforçando sua dependência estrogênica. Na menopausa causada por medicamentos, cirurgia ou na forma natural, os focos de endometriose se atrofiam (ou seja, “secam”) e parecem regredir espontaneamente. Isto acontece porque os hormônios produzidos pelo ovário (estrógeno e progesterona) diminuem. Já que o estrógeno é o hormônio que alimenta a endometriose, há uma tendência a um desaparecimento da doença nesta fase da vida.

No entanto, o efeito maléfico da falta de hormônios pode refletir no aumento da probabilidade de ocorrência de osteoporose, calores, depressão, sintomas genitais, como incontinência urinária e diminuição da libido, entre outros.

E atenção! A gordura do corpo também é responsável pela produção de um tipo de estrógeno mais fraco, o que pode favorecer o desenvolvimento da endometriose. Portanto, sugerir a retirada dos ovários para a paciente que tem endometriose, não representa uma boa solução, pois a doença continuará, mesmo que em menor intensidade, a ser estimulada.

Números imprecisos – doença certa

A prevalência é a porcentagem de uma população que tem uma doença, em um período específico de tempo.

Os primeiros estudos sobre a prevalência da endometriose na população em idade reprodutiva são dos anos 40 e 50, e mostram, até hoje, variação entre 1 e 50% dos casos, o que significa dados científicos conflitantes e sem conclusão. Ainda não foi possível definir fatores de risco, relação com informações sobre a vida reprodutiva feminina e fatores genéticos e ambientais que de fato identifiquem as mulheres que podem ter a doença.

O verdadeiro perfil da portadora de endometriose é impreciso, embora exista consenso de que a doença está presente entre 10 e 15% das mulheres em idade reprodutiva, podendo alcançar 50% dos casos em pacientes inférteis ou com dor pélvica crônica.

Esses números são difíceis de serem definidos principalmente por dois motivos:

• Não existe relação direta entre a presença da doença e o sintoma descrito pela paciente. Assim, há mulheres com muitos sintomas e que apresentam o diagnóstico da doença em sua forma mais simples e há mulheres sem sintomas, mas com a doença em um grau mais avançado.
• O diagnóstico definitivo ainda é realizado por biópsia e, portanto, depende de um procedimento cirúrgico invasivo para obter respostas. No entanto, a cirurgia somente é realizada em casos onde há forte suspeita clínica de endometriose.

Endometriose e Infertilidade

Nas últimas duas décadas, cresceu o número de pacientes inférteis com endometriose. Isso pode representar tanto o aumento na prevalência da enfermidade nas mulheres, quanto a melhora da investigação diagnóstica do casal infértil, principalmente com o desenvolvimento da videolaparoscopia como instrumento diagnóstico fundamental da doença.

Causas
Os principais causadores de infertilidade em mulheres com endometriose são :

• Fator Mecânico
• Predisposição Genética
• Ambiente Peritoneal
• Aspectos Imunológicos
• Anormalidades Endócrinas
• Foliculogênese Anormal
• Anovulação

Fator Mecânico
É clara a associação de estágios mais avançados de endometriose (caracterizados pelo desenvolvimento de endometriomas e/ou aderências pélvicas severas) à distorção anatômica da pelve e infertilidade.

Processos aderenciais graves, por conta da inflamação persistente característica da endometriose, podem causar distorção da estrutura pélvica, interferindo diretamente no processo de rotura do folículo e liberação do oócito (células germinativas femininas ou células sexuais produzidas nos ovários), assim como em sua captura pela tuba uterina. Pode, ainda, ocorrer lesão tubária, com obstrução e formação de hidrossalpinge (dilatação da trompa).

Predisposição Genética
Estudos realizados individualmente, ou em famílias acometidas pela endometriose, revelam a existência de um componente genético ou multifatorial da doença.

Ambiente Peritoneal
Alguns estudos sugerem que possíveis alterações peritoneais poderiam explicar a relação entre endometriose e infertilidade. Algumas substâncias presentes no fluido peritoneal (hormônios esteroides, citoquinas, fatores de crescimento e fatores angiogênicos) podem interferir na reprodução, por meio de alteração da mobilidade tubária, captação ovular ou ovulação.

Aspectos Imunológicos
O sistema imune é responsável por identificar e destruir antígenos estranhos. A implantação do embrião no útero, e subsequente gestação, são dependentes da habilidade do sistema imune em diferenciar o concepto dos tecidos maternos e permitir seu desenvolvimento. Existe uma forte constatação de que a presença de endométrio ectópico na pelve deflagra estímulo antigênico, induzindo resposta imuno-inflamatória, diminuindo assim as chances de implantação do embrião.

Endometriose: Como tratar?

Ainda há muitas dúvidas quanto ao melhor tratamento da endometriose associada à infertilidade. Acreditava-se que a primeira opção para o tratamento de pacientes inférteis com endometriose era a estimulação ovariana, controlada com gonadotrofinas, resultando em taxas de gestação que variam de 9 a 18% em mulheres no estágio inicial da doença, em geral, mais elevado do que o observado naquelas submetidas ao tratamento expectante (15% contra 4,5%). No entanto, hoje em dia, em mulheres que apresentam o diagnóstico de endometriose em fases avançadas com infertilidade e/ou dor intensa, damos preferência ao tratamento cirúrgico laparoscópico inicialmente e observamos uma melhora importante nos sintomas de dor e em muitos casos, gestações espontâneas.

Em estágios leves da doença, a utilização da inseminação intrauterina aumenta a possibilidade de resultados mais favoráveis. Quando isso não ocorre, o tratamento laparoscópico da infertilidade por endometriose, resulta na melhora das taxas de gravidez.

A fertilização in vitro e a injeção intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI) seriam as últimas medidas terapêuticas indicadas, essenciais para as mulheres com endometriose em estágios avançados quando o tratamento cirúrgico não resulta em gestações espontâneas ou eventualmente em mulheres que apesar de terem endometriose avançada só tem infertilidade e não tem dor.

Indução de ovulação
A indução da ovulação consiste em administrar medicamentos (em geral, injetáveis no músculo) por alguns dias, controlar a quantidade de folículos produzidos, por meio de um exame de ultrassom, administrar uma medicação final para amadurecer estes óvulos e romper o folículo, liberando-os. Por fim, é necessário programar o horário da relação sexual entre os parceiros.

Inseminação Intra-uterina
Já a inseminação intra-uterina consiste no mesmo processo de estímulo da ovulação, porém, no momento oportuno, ao invés de programar a relação sexual entre o casal, é colocado um sêmen, preparado em laboratório, dentro do útero da paciente. Em geral, esse tratamento é indicado para mulheres cujos parceiros apresentam diminuição na contagem total ou mobilidade dos espermatozoides, além de casos onde existe alteração nas características do muco cervical.

Fertilização in Vitro (FIV)
A FIV consiste em uma indução da ovulação com medicamentos bastante específicos e eficientes, já que o objetivo é captar o maior número possível de óvulos, selecionar os melhores embriões e transferi-los para o útero. Após a indução, os óvulos são aspirados (por meio de uma agulha guiada por um ultra-som por via vaginal, e com a paciente sedada) e colocados em contato com os espermatozoides, para que ocorra a fertilização. Dos embriões formados, após a seleção dos melhores, no máximo dois são encaminhados para o útero.

ICSI
Na ICSI, o processo é muito semelhante. No entanto, ao invés dos espermatozoides entrarem em contato com os óvulos para que ocorra a fertilização natural, cada espermatozoide é colocado diretamente dentro do óvulo, resultando, em geral, em um número maior de embriões que podem ser formados

Tratamento Clínico
É realizado em pacientes com suspeita clínica de endometriose e exames preditivos (como a dosagem do marcador Ca125 e exames de imagem) não sugestivos da doença avançada, ou ainda no tratamento pós-operatório das mulheres com endometriose com estadiamento mínimo (I) e leve (II).

Nesta forma de tratamento, são utilizados antiinflamatórios não-hormonais, anticoncepcionais orais combinados ou só com progesterona, DIU ou implante medicados com progesterona, contraceptivos injetáveis, ou ainda progesterona administrada na segunda fase do ciclo menstrual. Nos casos de endometriose avançada diagnosticada após a realização do procedimento cirúrgico (estágios III e IV da doença), orienta-se eventualmente o uso de medicamentos que bloqueiam o eixo hormonal (análogos do GnRH) por três meses, induzindo a uma menopausa temporária. Tal tratamento dependerá da avaliação caso a caso de cada paciente.

Tratamento Cirúrgico: Laparoscopia
É realizado em pacientes com suspeita clínica de endometriose e exames preditivos (como a dosagem do marcador Ca125 e exames de imagem) não sugestivos da doença avançada, ou ainda no tratamento pós-operatório das mulheres com endometriose com estadiamento mínimo (I) e leve (II).

Nesta forma de tratamento, são utilizados antiinflamatórios não-hormonais, anticoncepcionais orais combinados ou só com progesterona, DIU ou implante medicados com progesterona, contraceptivos injetáveis, ou ainda progesterona administrada na segunda fase do ciclo menstrual. Nos casos de endometriose avançada diagnosticada após a realização do procedimento cirúrgico (estágios III e IV da doença), orienta-se eventualmente o uso de medicamentos que bloqueiam o eixo hormonal (análogos do GnRH) por três meses, induzindo a uma menopausa temporária. Tal tratamento dependerá da avaliação caso a caso de cada paciente.

Tratamento Cirúrgico: Laparoscopia
Os objetivos do tratamento cirúrgico da endometriose são a ablação e/ou excisão completa do tecido de endometriose e correção das distorções anatômicas decorrentes de aderências, associado ao menor dano tecidual possível. No dias atuais, não cabem novas discussões sobre a necessidade da laparoscopia no tratamento da endometriose: é um procedimento absolutamente presente.

A videolaparoscopia oferece algumas vantagens para o tratamento da endometriose, dentre as quais, destacam-se a visualização de pequenos focos da doença, hemostasia adequada, menor formação de aderências e rápida recuperação da paciente, com alta hospitalar precoce e menos custo global.

A cirurgia é indicada para as pacientes que não tiveram sucesso na inibição dos sintomas clínicos após pelo menos seis meses de tratamento clínico, e não há suspeita de doença avançada, ou em mulheres com suspeita de doença avançada, seja pela alteração do marcador Ca125 (acima de 100 UI/ml, sendo o valor normal até 35 UI/ml) e/ou um exame de imagem (ultra-som ou ressonância magnética), indicando a presença de endometriose avançada.